PSICOTERAPIA Y APOYO ASISTIDOS CON KETAMINA

Los psicodélicos comúnmente utilizados con fines terapéuticos incluyen la dietilamida del ácido lisérgico [LSD], la psilocibina, la mescalina y la ayahuasca. La 3,4-metilendioximetanfetamina [MDMA] y la ketamina también se están estudiando para aplicaciones similares, aunque no entran estrictamente en la categoría de drogas psicodélicas; la primera se clasifica como una anfetamina, mientras que la segunda se describe con mayor frecuencia como un anestésico disociativo.

Michael DeMarco, PhD

RESUMEN: 60 AÑOS DE INVESTIGACIÓN Y PRÁCTICA CON KETAMINA

La práctica de combinar farmacoterapias con psicoterapia para maximizar los beneficios de ambas modalidades ha existido desde antes del desarrollo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y del antipsicótico clorpromazina en 1954, medicamentos fundamentales en la psiquiatría moderna. Investigadores de la salud mental, incluido Humphrey Osmond, trabajaron con alucinógenos como el LSD y la mescalina en las décadas de 1940 y 1950 para la depresión, el trauma y la dependencia del alcohol resultante. Fue Osmond quien, junto con el autor Aldous Huxley, acuñó el término psicodélico. Sandoz Labs lanzó el LSD como Delysid en 1947 como un "medicamento de psicoterapia adyuvante" y como agente para el estudio experimental sobre la naturaleza de las psicosis. La psicoterapia asistida por medicamentos, en otras palabras, se ha estudiado y practicado de alguna forma durante más de 75 años, con el uso indígena de medicinas vegetales existente desde eones antes de eso. La combinación de antidepresivos con psicoterapia se considera el estándar de oro del tratamiento, incluso hoy en día.

Desde la perspectiva de la medicina psicodélica, la ketamina racémica es un medicamento genérico que ha sido estudiado y recetado para diversas indicaciones desde que fue sintetizada por primera vez en 1962 y aprobada por la FDA en humanos y animales en 1970, cuando fue etiquetada como un anestésico disociativo. La ketamina se utilizó para el trauma físico y mental y el dolor durante la guerra de Vietnam, y en 1973, Khorramzadeh y Lotfy publicaron The Use of Ketamine in Psychiatry. En las décadas de 1970 y 1980, la ketamina escapó de la clínica y sus propiedades psicodélicas eran bien conocidas en la escena de los clubes de la década de 1990. En 1997, Krupitsky descubrió en su revisión de diez años de datos sobre la Terapia Psicodélica con Ketamina (KPT) una "transformación positiva del autoconcepto no verbalizado (principalmente inconsciente) y de las actitudes emocionales hacia diversos aspectos de uno mismo y de otras personas, cambios positivos en los valores y propósitos de la vida, percepciones importantes sobre el significado de la vida y un aumento en el nivel de desarrollo espiritual... favoreciendo un estilo de vida sobrio". En 2014, Kolp pasó a describir los tipos de experiencias con ketamina en comparación con dosis aproximadas de psicodélicos serotoninérgicos, descubriendo una vez más que las experiencias más profundas, cuando cuentan con el apoyo de un especialista en salud mental dentro de un marco de psicoterapia, se correlacionan estadísticamente con mayores beneficios continuos para la salud mental en curso y reducen la probabilidad de efectos adversos negativos, reflejado más tarde en la investigación de 2018 de Carhart-Harris y otros.

En 2019, la FDA aprobó Spravato de Johnson & Johnson, una forma patentada del enantiómero esketamina, para el Trastorno Depresivo Mayor con y sin suicidalidad. Esta forma intranasal de esketamina es un complemento para iniciar un nuevo antidepresivo, no se ofrece con apoyo psicológico y requiere una Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS, por sus siglas en inglés). Spravato, recetado por proveedores certificados, requiere un monitoreo mínimo del paciente de 2 horas en una clínica certificada, se dispensa en una farmacia certificada e incluye la advertencia: los efectos secundarios adversos graves a la esketamina incluyen sedación, pérdida de la conciencia, disociación, abuso y mal uso.

Aunque ha habido historias de alto perfil en los medios sobre los riesgos de la ketamina fuera de un contexto clínico, se informa que la ketamina racémica —un medicamento genérico, en cualquier vía de administración, especialmente dentro del contexto de una relación psicoterapéutica— es segura y eficaz para una serie de condiciones de salud física y mental, con un aumento transitorio en la presión arterial, cambios temporales en los estados de conciencia, posibilidad de náuseas, nistagmo y urgencia urinaria. La ketamina racémica ha sido estudiada y recetada en un rango de dosis para diversas indicaciones desde 1962, y los estudios en curso sugieren que los efectos secundarios son mínimos y transitorios, especialmente a dosis subanestésicas administradas por vía oral cuando se dosifican adecuadamente para ser eficaces.

APOYO: CRIBAJE, PREPARACIÓN, "SET", "SETTING", INTEGRACIÓN

Los tratamientos combinados pueden, en circunstancias específicas, iniciar y prolongar reducciones clínicamente significativas en el dolor, la ansiedad y los síntomas depresivos, al tiempo que fomentan la relación interpersonal y el compromiso con el tratamiento, y promueven la abstinencia en pacientes adictos a otras sustancias. A pesar de una gran varianza en la forma en que se aplica la KAP (vía de administración de la ketamina, dosis/frecuencia de la ketamina, modalidad de psicoterapia, duración total del tratamiento), estos hallazgos sugieren que la psicoterapia, proporcionada antes, durante y después de las sesiones de ketamina, puede maximizar y prolongar los beneficios.

Los especialistas en ketamina ofrecen apoyo a los pacientes a quienes se les ha recetado ketamina en el rango subanestésico. Los clínicos, como los terapeutas matrimoniales y familiares y los trabajadores sociales clínicos, están capacitados para ofrecer sesiones en el consultorio, a domicilio, fuera del sitio y por telesalud, lo cual es de destacar para los cuidados paliativos y las poblaciones de pacientes al final de la vida. En 2022, un consorcio de profesionales, investigadores y educadores psicodélicos publicó An Expert-Informed Introduction to the Elements of Psychedelic-Assisted Therapy, identificando los aspectos comunes informados en la investigación y la práctica de la psicoterapia asistida por psicodélicos: cribaje, preparación, apoyo durante la experiencia con la medicina e integración. Comenzando con el proceso de cribaje, un proveedor médico familiarizado con la ketamina subanestésica evalúa la idoneidad médica y psiquiátrica, así como la vía y el entorno de administración adecuados. El antecedente de psicosis o trastorno bipolar, el consumo activo de sustancias o la suicidalidad pueden requerir un nivel elevado de apoyo. Las contraindicaciones médicas y psiquiátricas se abordan en otra parte de este capítulo. El proveedor médico deriva al paciente a un especialista psicodélico para ayudarlo a prepararse para la medicina y el resto del proceso.

La investigación sobre escalas psicométricas para evaluar la preparación indica dominios tales como estrategias enfocadas en el estado de ánimo/intenciones, la preparación para la sustancia, el entorno y la programación del episodio de uso. El estudio del efecto de expectativa en la investigación psicodélica ha demostrado que combinar la terapia cognitivo-conductual con el tratamiento con ketamina aumentó la credibilidad del tratamiento, además de ofrecer un posible beneficio positivo sostenido. Un enfoque compasivo y colaborativo con todos los niveles de apoyo médico es esencial para la continuidad de la atención con el profesional psicodélico y cualquier derivación continua de salud mental y trabajo social para obtener los mejores resultados, y para minimizar el daño y el sufrimiento.

La preparación implica la creación de una alianza terapéutica y de relación con el paciente. Las sesiones iniciales implican la aclaración de roles y la psicoeducación que incluye la comprensión de la ketamina en contexto, los tipos de experiencias, las expectativas y la creación de un plan de tratamiento que aborde el cuerpo, la mente, el corazón y el espíritu. Quizás el quid de apoyar las prácticas psicodélicas en todo el mundo sea el aspecto relacional del proceso. El trabajo con medicina psicodélica a menudo se realiza dentro del contexto de la comunidad, con algún tipo de enfoque basado en la sabiduría. La relación con el terapeuta (o capellán, doula de la muerte, trip sitter, sangoma, etc.) tiene el potencial de servir como una experiencia correctora para el individuo, quien durante el estado de conciencia inducido por la ketamina puede estar experimentando contenido traumático antiguo, su vida en revisión o encontrando conceptos personalmente significativos de lo transpersonal o lo divino. La creación de las mejores condiciones para su experiencia psicodélica incluye, entre otros aspectos, proporcionar al paciente una máscara para los ojos, auriculares y una lista de reproducción musical, un espacio seguro y privado, ayuda para ir al baño y la posibilidad de recuperarse después con una bebida y un refrigerio, o un recipiente para vomitar.

Esta preparación previa al trabajo con la medicina, así como el lugar y el entorno en el que se administra la medicina, se han descrito e investigado utilizando los términos "Set" y "Setting". El "Set" incluye expectativas, miedos, esperanzas e intenciones: cuál es el contexto del cliente al trabajar con una medicina psicodélica como la ketamina. Las sesiones de preparación tienen la intención de comenzar a abordar la mentalidad del cliente desde el cribaje inicial en adelante. Una sesión de medicina idealmente comienza después de que el paciente se siente preparado y se ha prestado especial atención a su estado mental. La mentalidad de un paciente incluye el miedo a las agujas, las batas blancas, los hospitales, la muerte, la representación de la ketamina en los medios o las náuseas, que son consideraciones en las vías de administración y el nivel de apoyo en la psicoterapia asistida con ketamina.

Igualmente importante es el "Setting", la ubicación y el entorno del viaje con la medicina. Una habitación de hospital o una clínica estéril bajo luces fluorescentes es quizás el entorno menos propicio para una experiencia psicodélica, aunque a veces sea inevitable. Los consultorios diseñados por profesionales psicodélicos pretenden ser entornos seguros, similares a un hogar, o enseñan a los pacientes a preparar el espacio de su hogar u otros entornos externos. El entorno también puede afectar la mentalidad del paciente que se somete al trabajo con medicina psicodélica. Los pacientes pueden sentirse más cómodos tomando ketamina por vía oral con una máscara para los ojos y usando auriculares en casa, o en la oficina de un terapeuta de confianza en lugar de sentarse en una silla incómoda en una sala de espera monótona. La mentalidad del paciente también puede verse afectada por la cantidad de obstáculos que se necesitan para acceder a ese entorno ideal para su viaje con la medicina, como el tráfico de camino a la clínica, las actitudes del personal de la oficina y la burocracia clínica. Las opciones en el hogar y otras opciones fuera de la clínica que utilizan pastillas sublinguales compuestos de ketamina han sido estudiadas y pueden ser preferidas por algunos pacientes, especialmente en poblaciones de cuidados paliativos.

Sobre la preparación y el entorno de la experiencia, Carhart-Harris ofrece una base neurocientífica cuantitativa al escribir: Los cambios en la entropía cerebral se asocian consistentemente con las calificaciones subjetivas de la experiencia psicodélica... nuestros hallazgos proporcionan una fuerte evidencia cuantitativa del papel del contexto en la modulación de la dinámica neuronal durante una experiencia psicodélica, subrayando la importancia de realizar psicoterapia psicodélica en un entorno adecuado.

LA EXPERIENCIA PSICODÉLICA DE LA KETAMINA

Kolp describe la experiencia psicodélica de la ketamina con dosis intramusculares (IM) aproximadas. Swainson propone 1.5 o 3.0 mg/kg si se dosifica por vía sublingual, y 2.5 o 5.0 mg/kg si se dosifica por vía oral debido a diferencias en la biodisponibilidad (30% para la sublingual y 20% para la oral). En la dosificación sublingual, el paciente mantiene la medicina en la boca durante 20 minutos, luego traga la saliva restante, y la duración dura de 2 a 3 horas, con efectos analgésicos persistentes.

• Estado: Experiencia Empatógena

  • Características: Consciencia del cuerpo; comodidad y relajación; baja dosis subpsicológica similar a defensas del ego reducidas; empatía, compasión y calidez; amor y paz; euforia; la mente es analgésica y soñadora con efectos visuales coloridos no específicos.

  • Dosis: 0.25 mg/kg−0.5 mg/kg IM, o 25-50 mg IM, aproximadamente 100-150 mg por vía oral.

• Estado: Experiencia Fuera del Cuerpo (OBE)

  • Características: Separación completa del propio cuerpo; defensas del ego significativamente disminuidas; similar a la utilizada para visitas conscientes leves a reinos mitológicos de la conciencia; encuentros con seres no terrestres; visiones emocionalmente intensas (ej. familiares fallecidos, espíritus); sueños vívidos de encarnaciones pasadas y futuras; reexperimentación del proceso de nacimiento.

  • Dosis: 0.75 mg/kg−1.5 mg/kg IM, o 75 mg-125 mg IM, aproximadamente 200-250 mg por vía oral.

• Estado: Experiencia Cercana a la Muerte (NDE)

  • Características: Partida del propio cuerpo; disolución completa del ego/pérdida de identidad; muerte física (cuerpo) y psicológica (mind) experimentada; experiencia de ser un único punto de conciencia simplemente consciente de sí mismo; relatar la vida de uno; conciencia de cómo las acciones han afectado a los demás, con juicio moral de uno mismo.

  • Dosis: 2.0 mg/kg−3.0 mg/kg IM o 150-250 mg IM, aproximadamente 300-400 mg por vía oral.

• Estado: Experiencia Transcendental Disolutora del Ego (EDT)

  • Características: Estado éxtatico de la disolución de los límites entre el yo y la realidad externa; disolución completa del cuerpo y del yo (alma); más común en altas experiencias psicodélicas que trascienden el normal continuo de masa/tiempo/espacio; conciencia colectiva; unidad con la Naturaleza/Universo; lo sagrado.

  • Dosis: 2.0 mg/kg−3.0 mg/kg IM o 150-250 mg IM, aproximadamente 300-400 mg por vía oral.

En la Psicoterapia Asistida con Ketamina, la experiencia de la medicina puede considerarse una característica, en lugar de un efecto secundario adverso. La investigación continúa sugiriendo la importancia de la experiencia psicodélica, descrita a veces como una experiencia fuera del cuerpo (OBE), una experiencia cercana a la muerte (NDE) o, en general, como una experiencia mística. Se han informado experiencias místicas con medicinas vegetales y psicodélicos serotoninérgicos, así como con los psicodélicos atípicos MDMA y ketamina, lo que lleva a la reducción de síntomas y a una mejor calidad de vida. La investigación en curso continúa mostrando comparaciones con experiencias cercanas a la muerte con otras medicinas como DMT, LSD y psilocibina.

A nivel empatógeno, se pueden facilitar sesiones psicolíticas (terapia de conversación). En estados más profundos, el terapeuta adopta un enfoque más pasivo mientras el paciente se concentra en la experiencia interior. La sesión de esclarecimiento (debriefing) posterior a la experiencia puede ser útil. Kolp informa: Estas experiencias trascendentales disolutorias del ego pueden generar cierta resolución de las enfermedades adictivas, los problemas psicológicos y los trastornos de personalidad del paciente, incluida la curación espontánea de enfermedades psicosomáticas crónicas. Es importante señalar que las experiencias trascendentales pueden ocurrir con dosis subanestésicas y altas de ketamina.

La experiencia psicodélica de la ketamina y sus resultados positivos en la salud mental son paralelos a lo que los investigadores han informado a lo largo de la historia del estudio de la psicoterapia asistida por psicodélicos con otras medicinas sintéticas y vegetales. La investigación en curso sobre estas medicinas continúa sugiriendo los correlatos neurales de las experiencias psicodélicas y el cambio en la narrativa propia negativa posterior y los patrones de comportamiento poco saludables. Considere a Stoliker en 2024 sobre los psicodélicos serotoninérgicos: Estas diferencias de activación psicodélica aguda y post-aguda se relacionaron con mejores resultados, lo que sugiere que la significación conductual de la activación de la amígdala puede contextualizarse mediante la conectividad con otras regiones del cerebro. Este hallazgo está en línea con la investigación de 2016 sobre los correlatos neurales de la experiencia psicodélica de la ketamina. Scheidegger descubrió: La reactividad reducida de la amígdala a las imágenes negativas se correlacionó con la conectividad en estado de reposo con la corteza cingulada anterior pregenual. Curiosamente, los sujetos que experimentaron intensidad en las alteraciones psicodélicas de la conciencia durante la infusión de ketamina predijeron la reducción en la responsividad neuronal a estímulos negativos, pero no a estímulos positivos o neutros. La experiencia psicodélica puede ser resultado de una variedad de prácticas con y sin medicamentos de todo el mundo. La ketamina racémica genérica desencadena predecible, confiable y seguramente esta experiencia. Pueden ocurrir mareos y náuseas con la experiencia psicodélica, y no son exclusivos de la ketamina, aunque los pacientes pueden informar menos náuseas, si las hay, en experiencias posteriores con la medicina.

La Integración Psicodélica implica tomar las intenciones del paciente para el trabajo con la medicina (como se aclara en las etapas de cribaje y preparación) más la experiencia durante el punto máximo de la medicina, y aplicarla a una práctica continua mental, corporal, relacional y filosófica/espiritual. El trabajo psicodélico inicial, especialmente con ketamina, puede inducir recuerdos traumáticos. Se informan experiencias transtranspersonales con dosis más altas. Un proveedor de salud mental capacitado en psicoterapia asistida con psicodélicos en general y específicamente capacitado en ketamina actúa como punto de contacto inicial tanto para el paciente como para el proveedor médico, y monitorea el progreso durante todo el tratamiento y más allá. Se aconseja a los pacientes que usen la medicina con moderación, y las sesiones continuas de medicina se basan en el informe del paciente antes y después del tratamiento y en la evaluación clínica. Si bien la relación con las medicinas psicodélicas puede ser continua, una prioridad en la psicoterapia asistida por psicodélicos es minimizar cualquier riesgo de dependencia o evasión involucrada en el uso de medicamentos como adyuvantes de una práctica de salud mental equilibrada y continua.

Por lo tanto, la integración puede considerarse una práctica continua e incluir enfoques que van más allá del alcance de un proveedor de salud mental con licencia. Los psicoterapeutas con capacitación avanzada en medicinas y prácticas psicodélicas son fundamentales para ofrecer un enfoque de sabiduría que sea laico, basado en la evidencia y bien estudiado, con el fin de maximizar los efectos beneficiosos y reducir cualquier probabilidad de daño personal o social duradero. Frymann propone: La "Reflexión y Aplicación" son analógicamente dos aspectos fundamentales para crear una situación propicia para la maximización de beneficios y la reducción de daños en las secuelas, con las cualidades resultantes de sentirse "asentado, armonizado y mejorado" como testimonios de una integración exitosa.

Los neurocientíficos continúan estudiando la terapia cognitivo-conductual (TCC) como un enfoque preferido tanto en persona como a través de internet. Un período de flexibilidad cognitiva evocado por los efectos neuroplásticos de la ketamina permite a los terapeutas enseñar a los clientes a pensar sobre su forma de pensar, a ser conscientes de sus reacciones emocionales y conductuales ante las distorsiones cognitivas y a comprender las partes de sí mismos que pueden tener más dificultades. Esto refleja los resultados esperados de una TCC exitosa. Las formas de terapia cognitivo-conductual, como la Terapia Conductual Emotiva Racional, son fácilmente accesibles en modelos de apoyo entre pares como Smart Recovery, y sirven como recursos adicionales más allá de las sesiones iniciales con el especialista en ketamina para minimizar cualquier dependencia de la medicina. Los sistemas familiares, la experiencia somática u otras modalidades también pueden capitalizar los cambios en la narrativa propia desde antes de la sesión de medicina hasta la vida continua.

La TCC se puede ofrecer en sesiones individuales, sesiones relacionales (cónyuge, padre) o, quizás lo más rentable, como terapia de grupo. En las poblaciones de cuidados paliativos y al final de la vida, la persona que sufre o está muriendo a menudo forma parte de un sistema de relaciones con otras personas, quienes también pueden beneficiarse al transitar este proceso con el paciente identificado. Los terapeutas pueden ofrecer psicoterapia y apoyo asistidos con ketamina a grupos o terapia familiar con el cliente enfermo/moribundo, para que el grupo/familia pueda continuar después de que el cliente haya muerto, transitando el ciclo de duelo dentro del contexto continuo de la psicoterapia asistida con ketamina. El asesoramiento individual y la terapia familiar con y sin la presencia del paciente son procedimientos estándar en el conjunto de herramientas y el ámbito del terapeuta matrimonial y familiar. Existe un precedente adicional para el trabajo en grupo con la experiencia psicodélica en los modelos de sanación tradicional indígena dentro del contexto de la comunidad. Las combinaciones de trabajo individual, relacional y grupal se pueden escalar para entornos de retiro, terapia en la naturaleza, hospicios u otros lugares. Las experiencias psicodélicas pueden ayudar a los moribundos con su ansiedad ante la muerte y ser una práctica para que los vivos hagan el duelo y lidien con sus propios sentimientos relacionados con el morir, la muerte y el dolor.

FORMACIÓN Y PRÁCTICUM

El acceso a la formación en psicoterapia asistida con psicodélicos con ketamina se está expandiendo rápidamente en todo el mundo a medida que evolucionan las leyes y regulaciones locales. En los Estados Unidos, programas como el Certificado en Terapias y Investigación Psicodélica del California Institute of Integral Studies, la formación de MAPS en el enfoque de sanación interior en la Terapia Asistida con MDMA, así como la educación continua y la práctica específica de ketamina son posibles vías para la práctica. Se están desarrollando programas de posgrado clínicos y non-clínicos, así como capacitaciones no clínicos para "trip-sitters", doulas de la muerte, capellanes, practicantes chamánicos, proveedores de salud aliados y más. Bill Richardson offers: El terapeuta funciona como una partera experta, interviniendo a veces para dar tranquilidad, pero por lo demás apagando la mente racional y resistiéndose a etiquetar todo mientras está sucediendo; sin juzgar o patologizar, sino encontrándolos donde están y caminando junto a ellos mientras proporciona también anclaje. Janis Phelps especifica importantes conjuntos de habilidades del terapeuta psicodélico en 2017, escribiendo:

Este artículo es la primera revisión y compilación de competencias de terapeutas psicodélicos derivadas de la literatura psicodélica. Estas seis competencias del terapeuta son: presencia empática constante; mejora de la confianza; inteligencia espiritual; conocimiento de los efectos físicos y psicológicos de los psicodélicos; autoconciencia del terapeuta e integridad ética; y competencia en técnicas complementarias.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

• Daño al descartar las experiencias psicodélicas como meras alucinaciones sin ofrecer apoyo para los aspectos fenomenológicos de la medicina. Es importante señalar que, independientemente del motivo por el cual se recete la ketamina y de la dosis utilizada, los pacientes tienen una experiencia que, cuando cuenta con el apoyo de un terapeuta psicodélico, puede tener resultados positivos continuos en la calidad de vida del paciente.

• Tratar la ketamina como una microdosis o únicamente como un antidepresivo aumenta la posibilidad de dependencia, problemas en la vejiga y corre el riesgo de reforzar la idea de que los cambios químicos en el cuerpo son los únicos factores contribuyentes a la salud mental.

• Reconocer los sistemas a los que pertenece un paciente que también contribuyen a su salud mental y calidad de vida, así como el aspecto relacional del proceso, es fundamental. La ketamina induce un estado cerebral neuroplástico y abre un período de aprendizaje social donde las predicciones previas sobre el mundo se restablecen, acompañadas de nuevas cogniciones, comportamientos y significados profundos que pueden conducir a cambios en la propia narrativa y a la reducción del dolor y el sufrimiento. High plasticity has been found to be an indicator of mental health, and related to contextual factors, such as living conditions.

• Problemas de accesibilidad con Spravato (costo, REMS) frente a las clínicas de ketamina intravenosa (costo, entorno que afecta la mentalidad) frente a la ketamina por vía oral surtida por una farmacia de compuestos. El nivel adecuado de apoyo es clave para confiar en el paciente al tiempo que se mitigan los riesgos de dependencia, desvío, mal uso o daño. La ketamina racémica para poblaciones de cuidados paliativos y de salud mental está documentada de manera más completa en Ketamine for Depression de Stephen J. Hyde y en The Ketamine Papers de Wolfson y Sibelius.

• La experiencia psicodélica se puede curar cuidadosamente para ayudar a las personas a abordar 4 preocupaciones últimas: Significado, Libertad, Conexión y Mortalidad, que para muchas personas representan una espiritualidad o filosofía personal. En algunas tradiciones, la persona llamada a hacer este trabajo, como una sangoma, curandera o ayahuasquera, puede conceptualizar la experiencia como algo ajeno a los psicoterapeutas formados en Occidente del siglo XXI. En un contexto occidental, los terapeutas especialmente capacitados y otros tipos de practicantes del cuerpo, la mente, la relación interpersonal y el espíritu —tales como enfermeras, auxiliares de atención, doulas de la muerte, trabajadores sociales, consejeros de salud mental, terapeutas matrimoniales y familiares, guías, entrenadores, masajistas, fisioterapeutas, capellanes e incluso psiquiatras— pueden presenciar cómo otro ser humano llega a un acuerdo en tiempo real con cambios existenciales a veces grandes. Tener apoyo antes, durante y después de este proceso es una imperativa ética, y la experiencia psicodélica no debe descartarse simplemente como "efectos secundarios adversos transitorios, que pueden incluir alucinaciones, confusión y fenómenos de emergencia".

• Las experiencias psicodélicas sin apoyo conllevan la posibilidad de realizaciones repentinas y radicales y cambios de paradigma pueden ser re traumatizantes para el cliente y provocar alteraciones en su calidad de vida.

• Los pacientes pueden sentirse reconfortados con tomar de la mano u otro tipo de tacto terapéutico, lo cual debe discutirse en las sesiones de preparación durante la discusión de consentimiento informado, así como discutirse en cada sesión de medicina. Un Contrato de Ulises con el cliente respeta los deseos del cliente cuando no está bajo los efectos de la medicina sobre su deseo de ser reconfortado mediante tacto terapéutico, y no se dará más consentimiento una vez que el cliente haya tomado la medicina.

• Si bien no se describen como NDE cada vez, si los proveedores tienen la oportunidad de ayudar a la calidad de vida de un ser humano administrando ketamina, especialmente en situaciones paliativas o al final de la vida, lo cual provoca la posibilidad de una experiencia mística, ¿no estamos obligados a ayudar a las personas a prepararse, tener y dar sentido a estas experiencias?

• La propia formación y experiencia del clínico o guía con estos estados de conciencia, específicamente con la ketamina, es fundamental. En el uso tradicional de medicinas vegetales, los sanadores trabajan con una medicina en particular durante años antes de dársela a otra persona. En medicina, tenemos modelos de aprendizaje y practicums donde los aprendices pueden experimentar la medicina y ganar experiencia en estados no ordinarios de conciencia inducidos por cada medicina, así como experiencia en acompañar y trabajar con pacientes mientras se encuentran bajo los efectos de varias medicinas.

Mirando hacia el futuro:

La ketamina en cualquier vía de administración como enmascaramiento para otras medicinas psicodélicas con brazos cruzados puede realizarse a doble ciego con todos los grupos recibiendo todas las medicinas para afirmar aún más a la ketamina como una medicina psicodélica completa administrada con apoyo psicológico en línea con la Terapia Asistida con MDMA y la Terapia Asistida con Psilocibina que actualmente esperan la aprobación de la FDA.

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